案例背景

2025年6月12日下午，一架從印度飛往英國的印度航空公司波音787-8型客機(jī)在印度古吉拉特邦艾哈邁達(dá)巴德機(jī)場起飛后不久墜毀。機(jī)上242人中的241人和地面數(shù)十人遇難，這是波音787機(jī)型首次發(fā)生致命空難。事故發(fā)生后，印度航空事故調(diào)查局（AAIB）迅速介入調(diào)查，兩個(gè)黑匣子均被找到，為事故原因的分析提供了關(guān)鍵證據(jù)。

關(guān)鍵問題與挑戰(zhàn)

燃油供應(yīng)中斷

初步調(diào)查報(bào)告顯示，飛機(jī)起飛后數(shù)秒內(nèi)，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的燃油開關(guān)幾乎同步從“運(yùn)行”位切換至“切斷”位，導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)燃料供應(yīng)中斷而空中熄火。這種操作最常用于飛機(jī)抵達(dá)機(jī)場停機(jī)位后關(guān)閉發(fā)動(dòng)機(jī)，以及在特定緊急情況下（如發(fā)動(dòng)機(jī)起火）。然而，在起飛后的爬升階段切斷燃油供應(yīng)，顯然是非正常的操作。

飛行員互問原因

黑匣子錄音中，一名飛行員詢問另一名飛行員為何切斷燃油，另一名飛行員回應(yīng)稱自己并未操作。這一對(duì)話使得事故原因更加撲朔迷離，指向了可能的人為操作失誤或機(jī)械故障。

機(jī)械故障的可能性

盡管飛行員否認(rèn)操作燃油開關(guān)，但機(jī)械故障的可能性也不能排除。特別是考慮到該飛機(jī)的燃油控制模塊曾因與燃油控制開關(guān)無關(guān)的原因被更換過兩次，這增加了機(jī)械故障導(dǎo)致燃油供應(yīng)中斷的疑慮。

采用的策略/方法

黑匣子數(shù)據(jù)分析

印度航空事故調(diào)查局通過提取黑匣子中的飛行數(shù)據(jù)和駕駛艙錄音，對(duì)事故進(jìn)行了詳細(xì)分析。飛行數(shù)據(jù)記錄了飛機(jī)起飛后的各項(xiàng)參數(shù)變化，而駕駛艙錄音則提供了飛行員在事故前后的對(duì)話和反應(yīng)。

飛行員背景調(diào)查

調(diào)查人員還對(duì)飛行員進(jìn)行了背景調(diào)查，包括飛行經(jīng)驗(yàn)、健康狀況、心理狀態(tài)等。兩名飛行員均擁有豐富的飛行經(jīng)驗(yàn)，且未發(fā)現(xiàn)任何異常行為或健康狀況。

機(jī)械故障排查

同時(shí)，調(diào)查人員對(duì)飛機(jī)的燃油系統(tǒng)、控制模塊等進(jìn)行了詳細(xì)檢查，以排除機(jī)械故障的可能性。特別是針對(duì)燃油控制模塊曾兩次更換的情況，進(jìn)行了深入的故障排查。

實(shí)施過程與細(xì)節(jié)

黑匣子數(shù)據(jù)提取與分析

調(diào)查人員首先提取了黑匣子中的49小時(shí)飛行數(shù)據(jù)和兩小時(shí)駕駛艙錄音。通過數(shù)據(jù)分析，確定了燃油開關(guān)被切斷的具體時(shí)間和位置，以及飛行員在事故前后的對(duì)話內(nèi)容。

飛行員訪談與背景調(diào)查

隨后，調(diào)查人員對(duì)飛行員進(jìn)行了訪談，了解了他們?cè)谑鹿是昂蟮男袨楹托睦頎顟B(tài)。同時(shí)，還調(diào)查了飛行員的飛行記錄、培訓(xùn)情況等，以評(píng)估其飛行能力和經(jīng)驗(yàn)。

機(jī)械故障排查與測試

在機(jī)械故障排查方面，調(diào)查人員對(duì)飛機(jī)的燃油系統(tǒng)、控制模塊等進(jìn)行了詳細(xì)檢查，并進(jìn)行了必要的測試。特別是針對(duì)燃油控制模塊的問題，進(jìn)行了深入的故障分析和排查。

結(jié)果與成效評(píng)估

初步調(diào)查結(jié)果

經(jīng)過詳細(xì)調(diào)查和分析，印度航空事故調(diào)查局發(fā)布了初步調(diào)查報(bào)告。報(bào)告指出，飛機(jī)起飛后數(shù)秒內(nèi)，兩臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的燃油開關(guān)被切斷，導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)熄火。然而，報(bào)告并未明確說明開關(guān)為何會(huì)切換到“切斷”位置，也未對(duì)飛行員或機(jī)械故障提出明確結(jié)論。

飛行員操作質(zhì)疑與機(jī)械故障疑慮

初步調(diào)查報(bào)告的發(fā)布引發(fā)了廣泛的關(guān)注和討論。一方面，飛行員互問“為何切斷燃油?”的對(duì)話使得人為操作失誤的嫌疑增加；另一方面，飛機(jī)燃油控制模塊曾兩次更換的情況也使得機(jī)械故障的可能性不容忽視。

安全改進(jìn)措施

盡管初步調(diào)查報(bào)告并未得出明確結(jié)論，但事故已經(jīng)暴露了印度航空公司在安全管理方面存在的問題。為此，印度航空公司已經(jīng)采取了一系列安全改進(jìn)措施，包括加強(qiáng)飛行員培訓(xùn)、完善機(jī)械故障排查機(jī)制等。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與啟示

加強(qiáng)飛行員培訓(xùn)與監(jiān)督

飛行員作為飛行安全的關(guān)鍵因素，其操作技能和心理素質(zhì)對(duì)于保障飛行安全至關(guān)重要。因此，航空公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)飛行員的培訓(xùn)和監(jiān)督，提高其應(yīng)對(duì)突發(fā)情況的能力和心理承受能力。

完善機(jī)械故障排查機(jī)制

機(jī)械故障是導(dǎo)致飛行事故的重要原因之一。航空公司應(yīng)建立完善的機(jī)械故障排查機(jī)制，定期對(duì)飛機(jī)進(jìn)行維護(hù)和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除潛在故障。

加強(qiáng)安全管理與監(jiān)管

航空安全管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要航空公司、監(jiān)管部門以及社會(huì)各界的共同努力。航空公司應(yīng)建立健全的安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)安全管理和監(jiān)管力度，確保飛行安全。

推廣先進(jìn)安全技術(shù)與設(shè)備

隨著科技的不斷發(fā)展，先進(jìn)的安全技術(shù)和設(shè)備不斷涌現(xiàn)。航空公司應(yīng)積極推廣和應(yīng)用這些技術(shù)和設(shè)備，提高飛機(jī)的安全性和可靠性。

Q&A

Q: 飛行員在事故中是否存在操作失誤？ A: 初步調(diào)查報(bào)告并未明確說明飛行員是否存在操作失誤。飛行員互問“為何切斷燃油?”的對(duì)話使得人為操作失誤的嫌疑增加，但具體原因仍需進(jìn)一步調(diào)查。 Q: 機(jī)械故障是否導(dǎo)致事故的主要原因？ A: 機(jī)械故障的可能性也不能排除。特別是考慮到飛機(jī)燃油控制模塊曾兩次更換的情況，這增加了機(jī)械故障導(dǎo)致燃油供應(yīng)中斷的疑慮。然而，具體原因仍需進(jìn)一步排查和分析。